DÜNYA
TÜBERKÜLOZ GÜNÜ (24 Mart)
Tüberküloz hava yolu ile
bulaşan,
akciğerler
başta
olmak üzere tüm doku ve organları (kemik, deri, göz gibi) tutabilen, tedavisi çoklu
ilaçlarla yapılabilen ve tedavi süresi 6-24 ay arasında değişen
bulaşıcı
bir hastalıktır.
Tüberküloz hastaları bulaştırıcı oldukları dönemde
• Maske takmalı,
• Öksürürken veya hapşırırken ağzını mutlaka peçeteyle veya dirseğinin iç kısmıyla kapatmalı,
• Bulundukları ortamı sık sık havalandırmalıdır.
Hedefimiz; Veremsiz Bir Dünya, Veremsiz Bir Türkiye!
Tüberküloz (Verem) Mycobacterium tuberculosis complex’in yol
açtığı, enfekte dokularda granülomların varlığı ile karakterize, başta
akciğerler olmak üzere, solunum yolunu veya diğer organları tutabilen bir
enfeksiyon hastalığıdır.
Tüberküloz (Verem) Nedir Belirtileri Nelerdir?
Tüberküloz hastalığının belirtileri genel yakınmalar
ve akciğere özgü yakınmalar olmak üzere iki grupta toplanabilir. Akciğer dışı
diğer organ tutulumu varsa tutulan organa özgü bulgular görülür.
Genel yakınmalar; özellikle akşama doğru yükselen
ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, iştahsızlık ve halsizliktir. Akciğere özgü
yakınmalar ise iki-üç haftadan uzun süren öksürük, balgam çıkarma, değişken
miktarlarda kan tükürme, göğüste ve sırtta ağrı, nefes darlığı ve ses
kısıklığıdır.
Yakınmalar genellikle hafif başlar, yavaş ilerler.
Hastalar bu yakınmaları başka nedenlere bağlayabilir ve doktora geç
başvurabilir. Bu durum hastalığın daha çok yayılmasına ve tutulan organın daha
fazla tahrip olmasına sebep olur. Bu arada hasta çevresine basil saçar ve daha
çok kişinin infekte olmasına neden olur.
İki haftadan uzun süren öksürük
ve ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, istahsızlık, halsizlik gibi şikayetleriniz
varsa lütfen en kısa zamanda en yakın sağlık kuruluşuna başvurunuz!
Tüberkülozdan Korunma
Tüberküloz (Verem) önlenebilir ve tedavi
edilebilir bir hastalıktır!
2-3
haftadan uzun süren öksürük şikâyeti olan ve akciğer bulguları antibiyotik
tedavisi ile düzelmeyen hastalarda Tüberküloz araştırılmalıdır.
Solunum ve damlacık yolu (öksürme, hapşırma vb.) ile bulaşan
hastalıklardan korunmada basit kişisel önlemlerin alınması
bulaşıcı hastalıkları önemli ölçüde azaltmaktadır.
Öksürüğünü Kapa!
Tüberkülozdan korunma, toplum sağlığını ilgilendiren önemli bir konudur.
Tüberküloz basiliyle karşılaşma sonucu gelişen enfeksiyon, vücut direncinin
düştüğü durumlarda aktif hastalık gelişimine yol açar. Birincil koruma;
enfeksiyon gelişiminin önlenmesi, ikincil koruma ise aktif hastalığa dönüşümün
önlenmesidir.
Tüberkülozdan korunma dört başlık altında sıralanabilir:
• Tüberkülozlu hastaların etkin şekilde tedavisi
• Koruyucu ilaç tedavisi
• Henüz infekte olmamış çocukluk yaş grubundaki bireylerin BCG aşısı ile
korunması
• Tüberküloz bulaşmasının önlenmesi
Tüberkülozlu Hastaların Tedavisi
Tüberküloz tedavisinde en önemli faktör ilaçlardır. Dinlenme, beslenme ve
iklim gibi faktörlerin etkileri önemsizdir. Bu nedenle verem tanısı konulan
hastalarda, gecikmeden ilaç tedavisine başlamak gereklidir. Ülkemizde genel
olarak başlangıç döneminde dört ilaç, idame tedavisinde ise en az iki ilaç
kullanılmaktadır. Tedavide kullanılan ilaçlar, hastanın balgamındaki tüberküloz
basil sayısını hızla azaltmaktadır. Aynı zamanda öksürük sayısı da
azalmaktadır. Bu nedenlerle tedaviye başladıktan bir süre sonra verem hastaları
bulaştırıcılıklarını yitirmektedirler. Tedavi başarısında yeterli sürede
düzenli ilaç kullanımı en önemli unsurdur.
Koruyucu İlaç Tedavisi
Koruyucu ilaç tedavisinin amacı, tüberküloz hastası ile teması olan kişide
enfeksiyon gelişimini ya da tüberküloz enfekte kişide tüberküloz hastalığı
gelişimini önlemektir. Topumda tüberküloz basili ile enfekte olmuş herkese
koruyucu ilaç tedavisi verilmesi mümkün değildir; bu nedenle tüberküloz
hastalığı gelişme riski yüksek olan gruplara ( küçük çocuklar, bağışıklık
sistemi baskılanmış hastalar vb) önerilmektedir.
Ülkemizde koruyucu tedavide genellikle tek ilaç altı ay süreyle verilir.
İlaçların düzenli kullanılması ve yeterli sürenin tamamlanması çok önemlidir.
BCG Aşısı
BCG, yani Bacille Calmette-Guerin, tüberküloz basilinin bütün yapısal
özelliklerini taşıyan, ancak hastalık oluşturma yeteneği yok edilmiş bir
Mycobacterium bovis suşudur. BCG, tüberküloz basilinin kanla ve lenfatik
sistemle basilin yayılmasını engeller. Böylece hayatı tehdit eden miliyer,
menenjit TB gibi durumların ortaya çıkışını azaltır.
BCG aşısı, yan etkileri az olan bir aşıdır. Aşıdan sonra görülen
komplikasyonlar daha çok aşının dozu, aşılama yeri ve derinliği, aşılanan
kişinin yaşı ve bağışıklık sisteminin durumuyla ilgilidir. Ülkemizde çocuklara
BCG aşısı doğumdan 2 ay sonra yapılmaktadır.
Tüberküloz Bulaşmasının Önlenmesi
Verem hastalığının sağlam kişilere bulaşmasının önlenmesinde en önemli
faktör, hastalara hızlı tanı konularak en kısa sürede ilaç tedavisi
başlanmasıdır. İlaç tedavisi başlanmayan hastalar yaşadıkları evde,
çalıştıkları ortamda vs. hastalığı bulaştırmaya devam etmektedirler.
Tüberküloz hastalığı solunum yoluyla bulaşan bir hastalıktır. Bu nedenle
hastalar bulaştırıcı oldukları dönemde cerrahi maske kullanmalı, öksürük ya da
hapşırık sırasında ağızlarını mendille kapatmalıdır. Hastanın en azından balgam
mikroskopisi negatif olana kadar ayrı bir odada tutulması önemlidir. Hastanın
odasına girip çıkanlar da mutlaka maske takmalıdır.
Tüberküloz hastalarının bulunduğu ortamları havalandırmak, bu ortamlara
temiz hava sağlamak, havadaki bulaştırıcı partikülleri azaltarak, bulaşma
olasılığını azaltır. Odanın güneş görmesi ortamdaki basilleri öldürür.
Tüberküloz hastalarının kullandığı mutfak malzemeleri (bardak, tabak,
kaşık, çatal vs.), nevresim, havlu gibi ev gereçleri için normal temizlik
yapılması yeterlidir.
Hastanede Korunma Önlemleri
Bulaştırıcı tüberküloz hastaları (özellikle balgam yayması pozitif olanlar)
hastaneye yatırılınca mutlaka izole edilmelidirler. Tüberkülozdan şüphelenilen
bir hasta, tanı konulana kadar bulaştırıcı kabul edilmelidir ve buna uygun
şekilde izole edilmelidir.
TB hastaları ayrı bir izolasyon odasına alınmalıdır. Odanın kapısı kapalı
tutulmalı, pencereler açık tutularak yeterince havalandırılması sağlanmalıdır.
Hastaların bu odalardan çıkarken koruyucu bir maske takarak çıkmaları
sağlanmalıdır.
İzolasyon odalarının negatif basınçlı olması ya da bu mümkün değilse en
azından odaların doğal havalandırma yöntemleriyle iyi havalandırılması
gereklidir.
Odalara, TB hastalarının bulunduğu koridor ve bölümlere ultraviyole (UV)
lamba takılması önerilir. UV lambalarının göze ve cilde yan etkileri
olduğundan, lambanın altını ve yanlarını kapatan plakalar ışığın görülmesini
engellemelidir.
TB hastaları ile teması olan personelin mutlaka solunum maskesi kullanması
gereklidir. Kullanılacak maske, tüberküloz basillerini filtre edebilecek
yetenekte ve yüze iyi oturan tipte olmalıdır.
Ülkemizde sağlık çalışanlarının periyodik taramalarının yapılması
gereklidir. Başlangıçta tüberkülin deri testi negatif olan personelin sonraki
taramalarda pozitif hale gelmesi koruyucu tedavi gerektirir; koruyucu tedavi
öncesi aktif hastalık olmadığı gösterilmelidir. Taramalarda semptomların
kaydedilmesi yanında mutlaka akciğer filmleri çekilmelidir. Tüberkülin deri
testinin pozitifliği de şüphe uyandırır. Şüphelenilen kişilerin üç kez
balgamlarında ARB incelemesi yapılmalıdır.
Tüberküloz
Tanısı
Tüberkülozun kesin tanısı bakteriyolojik olarak konulur. Hastanın
değerlendirilmesinde kapsamlı bir tıbbi yaklaşım gerekir: hastanın öyküsü,
fizik bulguları, akciğer filmi, tüberkülin deri testi (TDT) ve İnterferon Gama
Salınım Testi ile hastalıktan şüphelenilir ve bakteriyolojik ya da histolojik
inceleme ile tanı kesinleştirilir.
Öykü (Anammez):
Akciğerle ilgili bulgular:
Öksürük, balgam, hemoptizi:
İki haftadan uzun süren her öksürükte
tüberkülozdan şüphelenilmelidir. Öksürük, çoğu zaman balgamla birlikte görülür;
bazen kanlı olabilir.
Göğüs ağrısı, sırt ağrısı, yan ağrısı:
Plevra tutulumu olduğunda solunumla
değişen ağrı olur.
Nefes darlığı:
Lezyonların yaygın olduğu ya da plevra sıvısının fazla
olduğu durumlarda görülür.
Ses kısıklığı:
Larinks tutulumunda görülür.
Genel bulgular:
Halsizlik, çabuk yorulma, iştahsızlık, kilo kaybı,
çocuklarda kilo almada duraklama, ateş, gece terlemesi gibi bulgulardır. Genel
olarak ateş aralıklıdır; sabahları yoktur, akşam yükselir, gece terlemeyle
birlikte düşer.
Yukarıda sayılan bulguların biri ya da bir kaçı bulunan kişilerde akciğer
tüberkülozundan şüphelenmek gerekir.
Hastanın TB açısından riski artıran bir sağlık sorununun olup olmadığı da
sorgulanmalıdır: Özgeçmişinde diyabet, bağışıklığı baskılayacak hastalık ya da
tedaviler, meslek anamnezinde silikoz gibi. Ayrıca hastanın son 2 yılda
yaşadığı yerler öğrenilmelidir.
TB hastalığı ya da şüphesi olan kişilerde, önceden TB hastalığı geçirip
geçirmediği öğrenilmelidir. TB hastalığı geçirmişse, tarihi, tanının nerede konulduğu,
tedaviye kimin başladığı, başlangıçta balgamda basil olup olmadığı sorulur.
Hastalığı döneminde kullandığı ilaçlar ve süresi sorulur.
Fizik Muayene:
Akciğer tüberkülozunda fizik muayene bulgusu olmayabilir. Seyrek olarak
lokalize raller ve öksürük sonrası raller olabilir. Konsolidasyon varlığında
bronşiyal sesler duyulabilir. Plevra sıvısı ya da plevra kalınlaşması bulguları
olabilir. Hepatomegali, splenomegali erişkin tip tüberkülozda nadirdir. Uzun
sürmüş hastalıkta çomak parmak olabilir. Hastaların yarıdan çoğunda ateş
saptanır. İlerlemiş hastalıkta genel durum bozukluğu, kaşeksi ve dispne
görülebilir. Bazen hastalarda eritema nodozum, fliktenüler konjonktivit, lenf
bezi büyümesi saptanabilir.
Her hastanın değerlendirilmesinde fizik muayene zorunludur. Fizik muayene,
TB hastasında, hastalığın ayırıcı tanısı açısından da gereklidir. TB tedavisini
etkileyebilecek diğer sağlık sorunlarını saptamada ve hastanın genel durumunu
değerlendirmede de fizik muayene yardımcı olur.
Radyoloji:
Akciğer grafisini değerlendirmeden önce filmin uygun teknikle çekilmiş
olmasına dikkat etmek gerekir. Filmin dansitesi iyi olmalı, simetrik çekilmeli,
akciğerleri içermeli, hasta derin inspirasyon yapmış şekilde çekilmelidir.
Filme ait teknik sorunlar yanlış okumalara neden olabilir.
Akciğer tüberkülozunda hemen daima radyolojik bulgu vardır. Nadiren film
normal de görülebilir.
Primer tüberkülozda genellikle orta ya da alt zonlarda infiltrasyon olur;
birlikte aynı taraf hilus lenf bezleri büyür. Büyüyen lenf bezleri bası yaparak
atelektazi yapabilir. Konsolidasyon, plörezi görülebilir. Miliyer tutulum
olabilir. Eğer primer olay, hücresel bağışıklık geliştikten sonra sürerse
kavite olabilir. Bu duruma "ilerleyici primer tüberküloz" denir.
"Erişkin tipi akciğer tüberkülozu"nda üst loblarda
infiltrasyonlar, kaviteler ve fibrozis görülebilir. Yıkım ve fibrozise bağlı
hacim kaybı sıktır. Bu lezyonlar tek ya da iki taraflı olabilir. En çok üst
lopların apikal ve posterior ile alt lopların superior segmentleri tutulur. Atipik
bulgular olabilir; bunlar, alt lob tutulumları, plevra efüzyonu, miliyer
gölgeler, kitle lezyonları, mediastende büyümüş lenf bezleri, pnömotorakstır;
kavite sık görülmez. Bu atipik bulgular genellikle diyabet, böbrek yetmezliği
ve HIV pozitifliği gibi bağışıklık sistemi bozukluğu olan hastalarda görülür.
Akciğer radyolojisinde, lezyonlar tüberkülozu düşündürebilir; fakat
tüberkülozda görülen lezyonlar başka birçok hastalıkta da vardır. Yalnız
radyoloji ile tüberküloz tanısı konulamaz.
Tüberkülin Deri Testi (TDT) ve İnterferon Gama Salınım Testleri (İGST):
TDT ve İGST, tüberküloz basili ile enfeksiyonu gösterir; hastalığı
göstermez. Bu testler, TB basiline bağlı geç tip aşırı duyarlılık sonucu
pozitif olur. Çocuk tüberkülozu tanısında tanıya yardımcı olabilir. Erişkinde
ise tanıdaki değeri düşüktür. BCG aşısı ile TDT pozitifliği arttığı için, BCG
aşısının rutin uygulandığı ülkemizde bu test genellikle pozitiftir. Tüberküloz
hastalarında TDT ya da İGST negatif de olabilir.
Bakteriyoloji:
Tüberkülozun kesin tanısı bakteriyolojiktir. Tüberkülozdan şüphelenilen
hastalardan usulüne uygun üç balgam örneği alınır. Balgam çıkaramayan
hastalarda balgam indüksiyonu ya da açlık mide suyu incelenir. Bu yolla da
örnek alınamazsa bronkoskopik lavaj sıvısı bu amaçla kullanılabilir.
Balgam tetkiki için hastadan 3 örnek alınması önerilir. İdeali, üç gün
sabah kalkar kalkmaz çıkarılan ilk balgamın incelenmesidir, gece boyunca
bronşlarda biriken balgamda basil daha iyi gösterilir. Bu mümkün değilse,
hastanın ilk gün anlık balgamı alınır, o akşam ikinci ve ertesi sabah üçüncü
balgamını getirmesi istenir.
Balgamlar öncelikle yayma ile incelenmelidir. Teksif olanağı olan yerlerde,
mikroskobik inceleme balgam teksifi ile yapılmalıdır. Materyalin kalan kısmı
kültür için Bölge Tüberküloz Laboratuvarına ya da kültür yapılabilen bir
laboratuvara gönderilmelidir. Yaymada görülen aside dirençli basiller (ARB)
tüberküloz dışı mikobakterilerle de olabilir. Bu nedenle pozitif kültür TB
tanısını kesinleştirir. Ayrıca, yayma negatif hastalarda da pozitif kültür
tanıyı kesinleştirir.
Ülkemizde her hastaya tedavi başlangıcında kültür ve ilaç duyarlılık testi
(İDT) yapılmalıdır. Başlangıçta İDT yapılan ya da yapılamayan hastada 3 ay ve
sonrasında yeniden kültürde üreme olursa, İDT tekrar yapılır.
Tüberküloz
Tedavisi ve DGT
Ülkemizde Tüberküloz (verem)
hastalığının tanı ve tedavi hizmetleri ücretsidir!
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından Tüberküloz
(verem) kontrol programları için önerilen tedavi yöntemi Doğrudan Gözetimli Tedavi
(DGT) dir. DGT, verem hastasının tüm tedavisi boyunca ilaçlarının her dozunu
bir görevli ya da gözetmen eşliğinde içmesi tedavi başarı oranlarını
artırmaktadır.
Doğrudan Gözetimli Tedavi - DGT
Nedir ve Neden Gereklidir?
Verem hastalığı hava yolu ile bulaşan bir
hastalıktır. Hasta ile aynı havayı/ortamı belirli bir süre paylaşmak verem
hastalığının bulaşmasına yol açmaktadır. Toplumda enfeksiyonun yayılmasını
engellemek için mutlaka bulaştırıcı olguların tedavi edilmesi gereklidir.
DGT uygulamasının temel nedeni, hastaların
genellikle tedaviye uyumsuz olmalarıdır. Verem hastalarının tedavileri en az
6-8 ay (ilaç direnci olan vakalarda bu süre uzayabilir) olmak üzere uzun bir
zaman almaktadır. Tedavi sürecinin uzun olması ve tedaviye başladıktan sonra hastaların
bir-iki hafta içerisinde iyileşme belirtileri göstermelerinden dolayı verem
hastaları tedavilerini yarım bırakabilmektedirler. Böylece hastalarda nüks, çok
ilaca dirençlilik, kronikleşme gibi istenmeyen sonuçlar görülebilmekte, tedavi
süreci uzayabilmekte ve bu hastalar hem kendileri iyileşememektedir hem de
toplum açısından bulaş kaynağı olmaktadır.
DGT uygulamaları ile tedavi başarısı ve kür oranları
artarken hastalık insidansı düşmektedir. Ayrıca bununla birlikte nüks oranları,
ilaç direnci oranları da düşmektedir. Etkili ve başarılı bir tedavi için, aktif
olarak hastalara ilaç içirmek yani Doğrudan Gözetimli Tedavi-DGT gereklidir.
Doğrudan Gözetimli Tedavi Nasıl
Uygulanır?
Ülke genelinde Sağlık Bakanlığı Tüberküloz Daire
Başkanlığı, il düzeyinde ise İl Sağlık Müdürlükleri, verem kontrolü
hizmetlerini yürütmektedir. DGT'nin planlama, uygulama ve denetiminden il
düzeyinde İl Sağlık Müdürlükleri sorumludur. İl Sağlık Müdürlükleri DGT'nin
amacına uygun ve verimli bir şekilde uygulanabilmesi için İl Verem Kontrol
Birimi oluşturur ve bu birimler verem savaşı faaliyetlerinden sorumlu olur.
DGT uygulamalarında verem hastası DGT gözetmeni
eşliğinde günlük ilaçlarını içer. Bu uygulamanın sonunda hasta ve gözetmen
tarafından ilgili form doldurularak imzalanır. DGT gözetmeni hastanın tedaviye
uyumuna destek olur. Hastaya ilaçlarını içiremediği günleri de kayıt altına
alarak ilgili birimlere bildirir. Böyle bir durumda ilgili aile hekimi veya
dispanser hekimi hastaya ilaçlarını alması konusunda olumlu telkinlerde
bulunmalıdır.
Doğrudan Gözetimli Tedavide
Hasta Hakları ve Sorumlukları
Verem hastalarına tedaviye başlanırken ilaçlarını
gözetimli olarak içeceği konusunda sağlık personeli tarafından bilgilendirme
yapılır. Daha sonra hastanın da görüşleri doğrultusunda kendisine özel bir
gözetim planı yapılır. Bu gözetim planı yapılırken hastanın ikamet ettiği yer,
yaşı, cinsiyeti, işi ve diğer özellikleri göz önünde bulundurulur.
Dispanserlere yakın olan ve ulaşım zorunluluğu
çekmeyen hastaların ilaçları dispanserlerde bir sağlık görevlisi kontrolünde
verilir. Eğer hastanın dispansere gelmesi zor ise bu durumda hasta ile
görüşülerek ona en uygun yerde (evi ya da ortak bir mekân belirlenebilir)
ilaçları verilir. Eğer hasta dispansere değil de herhangi bir başka sağlık kuruluşuna
yakınsa (örneğin aile hekimliği) DGT uygulaması ilgili merkezde de yapılabilir.
Herhangi bir sağlık kuruluşunun bulunmadığı daha küçük yerleşim birimlerinde
ise DGT uygulaması öğretmen, imam, bakkal, muhtar gibi gözetmenler eşliğinde
uygulanabilir.
DGT uygulamasında DGT uygulanan hasta eğer ilacını
zamanında içmeye gelmezse gözetmen mümkünse hastayı arar, sorun varsa aynı gün
hastanın ilacını almadığının bilgisini sorumlu hekime haber verir. Hasta arka
arkaya ilacını almadığı takdirde ailesiyle birlikte çağrılarak gerekli
bilgilendirme yapılır.
DGT uygulanan her hastaya ayda bir kez kontrol
tetkikleri yapılır. Hastanın balgam yaymasına bakılır, hastanın şikâyetleri
sorulur ve varsa yakınmaları hakkında bilgi alınır, gerekli olduğu durumlarda
akciğer filmi çekilir ve DGT uygulaması hakkında bir sorununun bulunup
bulunmadığı araştırılır. Eğer DGT uygulamasında hasta tarafından sıkıntılar
tespit edilmişse bu sorunlar ortaklaşa ortadan kaldırılmaya çalışılır.
Günümüzde DGT, Dünya genelinde farklı özellikleri
olan birçok ülkede tüberküloz tedavisinde başarıyla uygulanan bir yöntemdir.
Ülkemizde; hastaneler, dispanserler, aile sağlığı merkezleri gibi tüm sağlık
kurum ve kuruluşlarında tüberküloz tedavisinde standart yaklaşım DGT dir.